Τα LASER "λειώνουν" τον προστάτη

 Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη προκαλεί προβλήματα στην ούρηση σε ένα ποσοστό  περίπου 30% των ανδρών από την ηλικία των 65 ετών και πάνω.

Τα συμπτώματα είναι γνωστά από πολύ παλιά και συνήθως είναι δυσκολία στην ούρηση, συχνουρία με ενόχληση την νύκτα, αίσθηση μη ικανοποιητικής ούρησης στο τέλος, ενώ παρατηρείται μείωση της ακτίνας ούρησης, η και ούρηση σαν “συντριβάνι”.
Σε αυτούς τους ασθενείς η διαταραχή οφείλεται στην νέα διαμόρφωση του εσωτερικού της ουρήθρας, που προκαλεί η άναρχη ανάπτυξη του αδένα με προεξοχές και “λόφους” που εμποδίζουν την ομαλή ροή των ούρων. (εικ.1.) 

 

image1
 
Η ουρήθρα στην περιοχή τού προστάτη παύει να είναι ένας ευθύς σωλήνας με λεία τοιχώματα και γίνεται ετσι, ένα “στριφογυριστό φαράγγι”. 
Όπως είναι φυσικό, πολλές προσπάθειες έγιναν και γίνονται ακόμη για να λυθεί το πρόβλημα. Η χρήση φαρμάκων διαφόρων κατηγοριών, δίνει προσωρινή ανακούφιση αλλά ακόμη δεν θεραπεύει ουσιαστικά την νόσο. Επιπλέον υπάρχει το ενδεχόμενο να “εξαπατηθεί” ο χρήστης τέτοιων ουσιών από την φαινομενική βελτίωση της ούρησης και να προχωρήσει η απόφραξη σε επικίνδυνες καταστάσεις όπως νεφρική ανεπάρκεια. Κάτι τέτοιο βέβαια δεν συμβαίνει συχνά, όσον οι ασθενείς έχουν τακτική επαφή με τον ουρολόγο τους και ελέγχονται.
Ήδη από τίς δεκαετίες του 30-40, στην κλασσική χειρουργική (με νυστέρι) αφαίρεση του προστάτη προστέθηκε η ενδοσκοπική (διουρηθρική προστατεκτομή), (TURP), που αποτέλεσε και αποτελεί το μέτρο σύγκρισης, (gold standard), με οποιαδήποτε νέα μέθοδο.
Σε αυτήν, δεν ανοίγεται τομή στο δέρμα, αλλά χρησιμοποιείται ειδικό εργαλείο με ενσωματωμένο οπτικό σύστημα σαν τηλεσκόπιο, που εισάγεται στην ουρήθρα και με ένα σύρμα διαθερμίας (ηλεκτρικό ρεύμα) αφαιρείται ο προστάτης δραστικά.
Ταυτόχρονα όμως ανοίγονται τα μεγάλα αγγεία του και για λίγο έστω, χρονικό διάστημα, υπάρχει επικοινωνία εξωτερικών υγρών (πλύσεις) με την γενική κυκλοφορία, καθώς και απώλεια κάποιας ποσότητας αίματος.
Στο πλεονέκτημα της άμεσης θεραπείας με μακροχρόνια σταθερά αποτελέσματα επομένως,πρέπει να αντιπαρατεθούν και μειονεκτήματα. (Πίνακας 1)
 

ΚΥΡΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗΣ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗΣ (TURP)

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης  Μετά την επέμβαση 
Αιμορραγία (μετάγγιση) (3,9%)  Αιμορραγία  μετεγχειρητική (6%) 
Σύνδρομο απορρόφησης (TUR syndrome) (σοβαρή απώλεια άλατος επικίνδυνη αν δεν διορθωθεί αμέσως) (2%)   Ακράτεια
   Στένωμα ουρήθρας-αυχένα
 
ουροδόχου κύστης

 Αυτές οι όχι τόσο συχνές, αλλά υπαρκτές επιπλοκές αποτελούν το λόγο για τον οποίο οι ειδικοί σε όλο τον κόσμο, προσπάθησαν να αντικαταστήσουν την τεχνική με  άλλες λιγότερο αιματηρές.

Η χρήση των Laser (Light Amplification by Stimulated  Emission of Radiation) για την θεραπεία του προστάτη, έχει ξεκινήσει εδώ και μία δεκαετία τουλάχιστον, και βασίζεται στις φυσικές ιδιότητες τους, ιδιαίτερα μάλιστα στην απορρόφηση του φωτός από τον προστάτη αδένα.
Αυτή εξαρτάται από το μήκος κύματος του καθενός και έτσι δεν έχουμε ένα, αλλά ποικίλα Laser με διαφορετικά αποτελέσματα. Η ενέργεια τους δεν είναι ηλεκτρική αλλά φωτεινή και διοχετεύεται σαν λεπτή δέσμη υψηλής έντασης, υπερσυγκεντρωμένη σε μία στρογγυλή “κηλίδα” (spot), όπου αναπτύσσονται πολύ υψηλές θερμοκρασίες.
Η δέσμη αυτή, κατευθύνεται με την μέγιστη ακρίβεια στον στόχο, και προκαλεί κατά κανόνα θερμική βλάβη σε βάθος που ποικίλλει ανάλογα με την ισχύ πού επιλέγει ο χειρουργός.
Σε αντίθεση με την διαθερμία (κοπή με ηλεκτρικό ρεύμα), τα Laser νεκρώνουν αστραπιαία τον προστάτη και τα αγγεία του οπότε δεν υπάρχει αιμορραγία και απορρόφηση υγρών.
Στην χώρα μας, δυστυχώς, υπάρχει μία παρεξήγηση από ασθενείς αλλά και ορισμένους ιατρούς, όπου σαν “Laser” βαπτίζεται και η κλασσική διουρηθρική προστατεκτομή με συνέπεια να “φορτώνονται” τα Laser άδικη κριτική όταν κάτι δεν πάει καλά.
Η σημερινή εμπειρία αναδεικνύει σε “πρωταγωνιστές”, τρία από αυτά.
Είναι τα Laser νεοδυμίου (Nd:yag), ολμίου (Holmium:Yag) και τα KTP Lasers (Potassium Titanyl Phosphate - Green PVP). Οι ιδιαιτερότητες τους φαίνονται στον Πίνακα 2.
 
 

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ LASER ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΗ 

 
 Είδος  Μήκος κύματος  Βάθος διείσδυσης  Τρόπος δράσης
 Nd:YAG  1,064 nm  4 mm  φωτοπηξία-νέκρωση
 Ho:YAG  2,100 nm  0,8 mm  εκτομή
 KTP  532 nm  1 mm  εξάχνωση
 
Η απαραίτητη τεχνολογική υποδομή για την Laser προστατεκτομή περιλαμβάνει, σε γενικές γραμμές,την συσκευή παραγωγής της φωτεινής ενέργειας που περιέχει το υλικό που ενεργοποιείται και τις λεπτές ίνες που μεταδίδουν την ενέργεια μέσω των ενδοσκοπικών εργαλείων, στον προστάτη.
Οι ίνες αυτές έχουν διαφορές στο πάχος, και στο υλικό κατασκευής με σκοπό την προσαρμογή στο επιθυμητό αποτέλεσμα.  
 
H επέμβαση ξεκινάει με την εισαγωγή ειδικού ενδοσκοπίου για την χρήση Laser από την ανδρική ουρήθρα, και την κατόπτευση του χώρου μέσω οπτικού συστήματος και συνεχούς βιντεοσκόπησης. Το ενδοσκόπιο είναι κατά κανόνα λεπτότερο από το αντίστοιχο της διουρηθρικής TURP, οπότε η πιθανότητα τραυματισμού και δημιουργία στενωμάτων είναι πολύ μικρότερη. Το εργαλείο διαθέτει ένα ενσωματωμένο αγωγό (κανάλι) από όπου περνά η λεπτή ίνα για την μεταφορά της φωτεινής ενέργειας.
Ακολουθεί ανάλογα με το είδος του Laser, η εξάχνωση, φωτοπηξία η αφαίρεση του προστάτη, που γίνεται τελείως αναίμακτα. (εικ. 2, 3, 4).
 

image2 

Όταν πρόκειται για εξάχνωση (ΚΤΡ), η ειδική ίνα τοποθετείται πάνω στον προστάτη και η ενέργεια απελευθερώνεται επιφανειακά με συνέπεια την εξαΰλωση του αδένα λόγω της υψηλής θερμοκρασίας που αναπτύσσεται τοπικά. Στην φωτοπηξία αντίθετα, (Nd:YAG), η ίνα απέχει σταθερά από τον προστάτη μερικά χιλιοστά και δημιουργείται βαθιά νέκρωση του αδένα που προεξέχει. Σε αυτή την περίπτωση συνήθως αφαιρείται  ταυτόχρονα ο νεκρωμένος ιστός, επειδή παρατηρήθηκε στο παρελθόν καθυστέρηση στην βελτίωση των συμπτωμάτων, από την σταδιακή του απόρριψη.  

 

image3

 

Τέλος στην άμεση αφαίρεση-εξαίρεση, ( Ho:YAG), η ίνα λειτουργεί σαν  φωτεινό “νυστέρι”, με την πίεση της πάνω στον προστάτη και την αναίμακτη απόσπαση μεγάλων τμημάτων του. Στο τέλος, με ειδικό μηχάνημα απορροφούνται τα κομμάτια πού προέκυψαν.

 

image4

 

Η διάρκεια της επέμβασης δεν είναι συνήθως μεγαλύτερη από την κλασσική, χωρίς όμως πρακτικά να υπάρχει πρόβλημα επιμήκυνσης της (π.χ. μεγάλο μέγεθος προστάτη), αφού δεν χάνεται αίμα και δεν απορροφούνται περιττά υγρά στον οργανισμό. Δεν υπάρχει έτσι, περίπτωση συνδρόμου απορρόφησης.
 
Η άριστη ορατότητα και η ακρίβεια στην κατεύθυνση της δέσμης δεν αφήνει περιθώρια για διάτρηση παρακείμενων ευαίσθητων οργάνων, (π.χ.σφιγκτήρας της ουρήθρας), οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας.
Ο ασθενής ανάλογα, θα κινητοποιηθεί άμεσα, χωρίς πλύσεις με υγρά στην κύστη, και θα επανέλθει  στην κανονική του δραστηριότητα σε διάστημα 12 - 48 ωρών, εξερχόμενος από το νοσηλευτήριο ακόμη και το ίδιο απόγευμα εφόσον ουρήσει ικανοποιητικά.
Η διαφορά στον χρόνο νοσηλείας και στην μετεγχειρητική πορεία είναι σαφώς υπέρ των Laser.
Στα υψηλού επιπέδου όσον αφορά στην υποδομή και εξειδίκευση νοσοκομειακά κέντρα,τα Laser μπορούν να δώσουν σήμερα την πιο ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία, στο παλαιό αυτό ανδρικό πρόβλημα.