Λιθίαση των Νεφρών

ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ (ΠΕΤΡΕΣ ΣΤΑ ΝΕΦΡΑ) ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Ασθένεια παλαιά όσο και ο άνθρωπος. Αναφορά από τον Ιπποκράτη στον περίφημο όρκο του. Γνωστότερη η λιθίαση της κύστης με πολλές αναφορές τεχνικών αφαίρεσης στην αρχαιότητα.(π.χ. Αμμώνιος, Κέλσος, Παύλος Αιγινήτης)
Εικόνα.1.(Εικόνα αξονικής τομογραφίας σε αιγυπτιακή μούμια της 22ης δυναστείας 7000π.Χ)

pict1ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ  ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ
Η πιθανότητα  εμφάνισης επεισοδίου λιθίασης κατά την διαρκεια της ζωής εκτιμάται σε 5,2% (1-15%). Εχει αυξηθεί από 3,8% που ήταν πριν την δεκαετία 1980.

  • Αφορά περισσότερο τους ανδρες ηλικίας 30-69 ετων
  • Γεωγραφικές περιοχές θερμού κλίματος
  • Καθιστικά επαγγέλματα
  • Παχυσαρκία
  • Οικογενειακή προδιάθεση

 

Εκδηλώνεται με:

  • πόνο στην πλευρά που πάσχει (κωλικός ή ήπιος)
  • Αιματουρία (μικροσκοπική ή ορατή)
  • Ουρολοίμωξη (επαναλαμβανόμενη-υποτροπιάζουσα)
  • Πυρετό (υψηλό με κίνδυνο σηπτικού σοκ αν παραμεληθεί)
  • Ναυτία και εμετοί (σε φάση απόφραξης)
  • Ανορεξία, ναυτία (παραμελημένη χρόνια απόφραξη-νεφρική ανεπάρκεια)

ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥΣ

  • φίλτρο  και απέκκριση αχρήστων ουσιών και νερού
  • συμμετέχουν στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης
  • συμμετέχουν στην παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων
  • συμμετέχουν στον μεταβολισμό των οστών  κλπ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΛΙΘΟΙ (ΠΕΤΡΕΣ) ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Λιθίαση ουροποιητικού είναι η δημιουργία λίθου ( κατάλοιπα αλάτων και μετάλλων), μέσα στην αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος. Ανάλογα λοιπόν με την εντόπιση, έχουμε λιθίαση των νεφρών (νεφρολιθίαση), λιθίαση των ουρητήρων (των σωλήνων που μεταφέρουν τα ούρα από τα νεφρά στην ουροδόχο κύστη), λιθίαση της ουροδόχου κύστης και τέλος λιθίαση της ουρήθρας (του σωλήνα που βγάζει τα ούρα από την κύστη προς τα έξω).

ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΛΙΘΟΙ
Τα ούρα, ως γνωστόν, περιέχουν άχρηστες ουσίες και άλατα που πρέπει να αποβληθούν από τον οργανισμό. Αυτά συνήθως είναι σε διαλυμένη μορφή και έτσι αποβάλλονται με τα ούρα χωρίς πρόβλημα. Μερικές φορές όμως, κάτω από ορισμένες συνθήκες, αυτά τα άλατα σχηματίζουν κρυστάλλους που ενώνονται μεταξύ τους και δημιουργούν τους λίθους.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες, παρ' όλον ότι τα ούρα περιέχουν άλατα σε πολύ πυκνή διάλυση, η κρυστάλλωση των αλάτων εμποδίζεται από κάποιες ουσίες που έχουν τα ούρα, που λέγονται αναστολείς κρυσταλλώσεως. Για να δημιουργηθούν λοιπόν λίθοι θα πρέπει να υπάρξουν κάποιες από τις παρακάτω προϋποθέσεις.
Πολύ πυκνά ούρα. που μπορούν να προέλθουν είτε από αυξημένη αποβολή αλάτων από διάφορες παθολογικές αιτίες, είτε από στέρηση υγρών (αφυδάτωση).
Στασιμότητα των ούρων σε κάποιο σημείο του αποχετευτικού συστήματος, λόγω αποχετευτικού προβλήματος, με αποτέλεσμα την καθίζηση των αλάτων των ούρων και τη δημιουργία λίθων.
Μόλυνση των ούρων (ουρολοίμωξη) από διάφορα μικρόβια που διασπούν την ουρία και δημιουργούν κατάλληλες συνθήκες καθιζήσεως και σχηματισμού λίθων από εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο (φλεγμονώδεις λίθοι). Ενδογενείς (γονιδιακοί) παράγοντες. Έχει παρατηρηθεί ότι παρ' όλον ότι σε πολλούς ανθρώπους δημιουργούνται κατά καιρούς συνθήκες ευνοϊκές για τη δημιουργία ουρολίθων, εν τούτοις δεν κάνουν όλοι οι άνθρωποι λίθους με την ίδια ευκολία. Φαίνεται λοιπόν ότι υπάρχει και γονιδιακή λιθογενετική προδιάθεση, που τη φέρνει κανείς από τη γέννηση του και έχει να κάνει και με τους αναστολείς της κρυσταλλώσεως των ούρων.

ΕΙΔΗ ΛΙΘΩΝ
Ανάλογα με τη χημική τους σύσταση, διακρίνουμε τους ουρόλιθους στα παρακάτω είδη, με τη συχνότητα που τους συναντάμε:
1. Λίθοι οξαλικού ασβεστίου 30%-35%
2. Λίθοι φωσφορικού ασβεστίου 5%-10%
3. Μικτοί (οξαλικού και φωσφορικού Ca) 35%-40%
4. Εναμμώνιου φωσφ. μαγνησίου (φλεγμονώδεις) 10%-15%
5. Λίθοι ουρικού οξέως 8%-10%
6. Λίθοι κυστίνης 2%-3%
Η γνώση της χημικής σύστασης των ουρολίθων έχει μεγάλη σημασία για τη θεραπευτική αντιμετώπιση, αλλά και για την πρόληψη της κάθε περίπτωσης.

ΕΞΕΛΙΞΗ  ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ και ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Α.Μετακίνηση: από την αρχική θέση στον νεφρό και ανάλογα με το μέγεθος (<-> 4 χιλ.διαμ.) και την ομαλότητα της παρυφής, μπορεί να κινηθεί προς τα κάτω και

1 να αποβληθεί αυτόματα (συνήθως με κωλικό καποιου βαθμού
2 να αποφράξει τον ουρητήρα σε κάποιο στενώτερο σημείο του(με πυρετό η με "σιωπηλή" συγκέντρωση ούρων)
3 να φθάσει στην ουροδόχο κύστη και να παραμείνει εκεί μεγενθυνόμενος με την πάροδο του χρόνου έως την διακοπή της ούρησης λόγω απόφραξης.
4 να φθάσει στην ουρήθρα και να την αποφράξει εν μέρει η εντελώς.
Β. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
Γ. Υποτροπές κωλικών νεφρού
Δ.’’Σιωπηλή‘’ απόφραξη και σταδιακή πτώση της νεφρικής λειτουργίας
Ε. Μεγέθυνση των λίθων και σταδιακή κατάληψη των κοιλοτήτων του νεφρού (κοραλλιοειδής)
Ζ. Πρόκληση επιθετικού καρκίνου της νεφρικής κοιλότητας (πλακώδους τύπου), λόγω του χρόνιου ερεθισμού του τοιχώματος. (Σπάνια)
Εικόνα.2. Μετακίνηση των λίθων

pict2
Κωλικός νεφρού: ένας έντονος πόνος
Προκαλείται από την απόφραξη και "πρήξιμο" του νεφρού-ουρητήρα γύρω από τον λίθο, με συνέπεια τον ερεθισμό των νεύρων του τοιχώματος του.
Χαρακτηρίζεται από την υψηλή ένταση, την απότομη εμφάνιση, την έλλειψη βελτίωσης σε κάποια θέση, την συχνουρία, συχνά με την αιματουρία και με εμέτους.
Αν εμφανιστεί πυρετός ταυτόχρονα με ρίγος, έχει προκληθεί μόλυνση (πυελονεφρίτιδα).
Εικόνα .3. Τοπογραφία του κωλικού του νεφρού

pict3

 

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ
ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
Λήψη άφθονων υγρών, κυρίως νερού, που να εξασφαλίζουν αποβολή ούρων πάνω από 2 λίτρα ημερησίως. Αυτό σημαίνει, ανάλογα και με τις κλιματολογικές συνθήκες, ότι ένας ασθενής με λιθιασική προδιάθεση πρέπει να καταναλίσκει τουλάχιστον πάνω από 3 λίτρα νερού ημερησίως. (ασχέτως δείκτη σκληρότητας)
Περιορισμός αλατισμένων τροφών και του "κρυφού" άλατος των αλλαντικών και οποιωνδήποτε συντηρημένων τροφών και του ταχυφαγητού
Μεσογειακή διατροφή χωρίς καταχρήσεις ζωϊκών πρωτεϊνών
Καθημερινή χρήση χυμών πορτοκαλιού η βατόμουρου
Απώλεια βάρους και άσκηση

ΠΡΟΛΗΨΗ-ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ-ΣΕ ΛΙΘΙΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
1. Χημική ή φασματοσκοπική ανάλυση λίθου (όπου είναι εφικτή)
2. Εξέταση αίματος για ασβέστιο, ουρικό οξύ, κρεατινίνη
3. Εξέταση ούρων 24ώρου για ασβέστιο, ουρικό, κυστίνη, οξαλικά, μαγνήσιο, φωσφόρο, κιτρικά άλατα, pH ουρων κ.λπ.
4. Ελεγχος παραθυροειδούς(μεταβολισμός ασβεστίου)
5. Ακτινολογικός έλεγχος ουροποιητικού(στάσιμα ούρα, συγγενείς ανωμαλίες κατασκευής, λίθοι σε άλλα σημεία)
6. Ελεγχος ουρολοιμώξεων
7. Αναζήτηση τυχον χρήσης (η και κατάχρησης) φαρμακων οπως: Simeco, Diamox, Dyazid, Calcium, Βιταμίνη D,
Βιταμινη C, κορτιζόνη
Μετά την ανεύρεση του αιτίου  έπεται  η θεραπευτική στοχευμένη αντιμετώπιση (φαρμακευτική η χειρουργική. πχ. φαρμακευτική αλκαλοποίηση η λιθοτριψία)

ΛΙΘΙΑΣΗ  ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Συνήθως υπάρχει πολύ ασβέστιο στα ουρα (λόγω μεγαλης εντερικής απορρόφησης η νεφρικής απεκκρισης)
Π.χ Σε υπερπαραθυροειδισμό
ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ:

  • Μέτρια κατανάλωση γαλακτοκομικών
  • Καφεϊνούχων ποτών-κακάο
  • Οστρακοειδών
  • Λαχανικών όπως-ραδίκια, σπαράγγια, σπανακι, μαϊντανός, λάχανο

Εικόνα. 4. λίθος μονοϋδρικού οξαλικού ασβεστίου (ανθεκτικός στην εξως. λιθοτριψία)

pict4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ
pict5Χαρακτηρίζεται από μεγάλη απέκκριση ουρικού οξέος στα ούρα (πολύ όξινα) η και στο αίμα, σαν τελικό προϊόν επεξεργασίας των πρωτεϊνών της τροφής.


ΔΙΑIΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡA:

  • Μείωση κρεατικών (αρνι, κατσικι, εντόσθια, αλλαντικά)
  • Ψαριών παστών και κονσερβών
  • Μπαχαρικών, ξηρών καρπών
  • Ζωϊκών λιπών
  • Σοκολατοειδών

Εικόνα .5 Λίθος ουρικού οξέος

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΛΙΘΟΙ (ΣΤΡΟΥΒΙΤΕΣ)
pict6Δημιουργούνται από την δράση μικροβίων στα ούρα,με την δυνατότητα διάσπασης της ουρίας σε άλατα του αμμωνίου. (πχ.Proteus)
Στην περίπτωση αυτή πρέπει να σταματήσει ο φαύλος κύκλος των συνεχών ουρολοιμώξεων, με την πλήρη απομακρυνση του λίθου.
Ακολουθεί χρόνια παρακολούθηση με εξεταση ούρων για τυχόν υποτροπή.
Εικόνα .6. Λίθος στρουβίτης

 


ΛΙΘΙΑΣΗ ΑΠΟ ΚΥΣΤΙΝΗ
pict7Προκαλείται από γενετική ελαττωματική υπερσυγκέντρωση στα ούρα, κυστίνης, που είναι αμινοξύ (τμήμα του DNA) και κανονικά δεν απεκκρίνεται σε ικανές ποσότητες. Εκτός από την στοχευμένη ειδική θεραπεία, η πρόληψη συνίσταται στην ανίχνευση των συγγενών με τη νόσο και με την αλκαλοποίηση των ούρων όπως στην ουρική λιθίαση
Δεν υπάρχει ειδική διαιτα που να ρυθμίζει το πρόβλημα
Εικόνα .7. Λίθος από κυστίνη (ανθεκτικός στην εξωσωμ. λιθοτριψία)

 

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΟΥΡΗΤΗΡΟΝΕΦΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΕΥΚΑΜΠΤΟ ΟΥΡΗΤΗΡΟΝΕΦΡΟΣΚΟΠΙΟ

 

 

  • Παρά την  επιτυχία της εξωσωματικής λιθοτριψίας  υπάρχει σημαντική πιθανότητα υπολειμματικής λιθίασης, που λειτουργεί σαν πυρήνας νέων λίθων.
  • Λίθοι  σκληροί  και σε απομονωμένα σημεία  του νεφρού δεν ανταποκρίνονται  στην λιθοτριψία.
  • Οι  άλλες  εναλλακτικές λύσεις  προβλέπουν, τομές, παρακεντήσεις διαφόρων τύπων και αυξημένη νοσηλεία.

 

ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ ΝΟΚ  ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ  ΟΥΡΗΤΗΡΟΝΕΦΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

(Υπολειμματική νεφρολιθίαση κάτω πόλου  δεξιού νεφρού μετά εξωσωματική λιθοτριψία)
 
seo21-1 seo21-2
 
 

ΠΡΟΤΕΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΥΚΑΜΠΤΗΣ  ΟΥΡΗΤΗΡΟΝΕΦΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ  ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ  ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

  • Απουσία  τομών, παρακεντήσεων
  • Πρόσβαση σε όλα τα σημεία του νεφρού και  ασφαλής, υπό βιντεοσκόπηση,θρυμματισμός των λίθων  και αφαίρεση τους με ειδικές λαβίδες.
  • Επιτυχής ανεξαρτήτως χημικής σύνθεσης λίθου.
  • Απουσία κωλικών 
  • Ταυτόχρονη αφαίρεση λίθων από τον ουρητήρα
  • Ταυτόχρονη λύση άλλων συνοδών προβλημάτων (π.χ. στενώματα ουρητήρα)
  • Μονοήμερη νοσηλεία με πλήρη κινητοποίηση  μετά 2ωρο.
  • Η ατραυματική αυτή θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί στο μέλλον αν χρειασθεί σε υποτροπή – νέα λιθίαση, χωρίς πρόβλημα. 

 

 

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑΣ

Ενδονεφρική λιθοτριψία με Holmium Laser

 

 

Ενδονεφρική λιθοτριψία με υδραυλικά κύματα

 

 

RIRS με εύκαμπτο URS + lasers για πέτρα σε νεφρό με δυσπλασία